Simply Conseils SA se penche cette semaine sur le remboursement des factures des prestations de base de l’assurance-maladie. Tiers garant ou tiers payant, découvrez les avantages et les inconvénients de chaque système.
Mêmes prestations, mais pas aux mêmes prix
En Suisse, les assureurs sont obligés de couvrir les mêmes prestations de base dans l’assurance-maladie de base, obligatoire pour les résidents suisses. Si les mêmes prestations sont remboursées, le mode de remboursent existe en deux versions : le tiers garant et le tiers payant.
Le système classique : tiers garant
Le tiers garant est le principe de paiement des factures de santé prévu par la loi (LAMal l’art. 42, al.1). La plupart des frais ambulatoires, les médecins et les caisses d’assurance-maladie suivantes utilisent cette méthode : Supra, Assura, et quelques autres.
Le principe :
C’est l’assuré qui paie toutes ses factures ainsi que la quote-part (10% obligatoire à la charge de l’assuré, mais maximum 700.- par an) et ses primes. Une fois la franchise annuelle atteinte, l’assurance le rembourse après déduction des coûts de participation de l’assuré. Ce dernier envoie alors toutes ses factures au fur et à mesure à sa caisse afin que cette dernière fasse le décompte de la franchise.
Avantages :
- L’assuré se rend compte des frais qu’engendrent les prestations de santé.
- La prime d’assurance-maladie de base est plus basse dans ce système.
- En cas d’erreur de facturation, l’assuré s’en rend compte rapidement et peut demander aisément une correction directement auprès du prestataire.
Inconvénients :
- Les factures doivent être toutes payées par l’assuré. Il faut alors qu’il dispose des liquidités suffisantes.
- Le délai de remboursement des caisses peut être légèrement plus long puisque la compagnie reçoit la facture de l’assuré et non du prestataire.
Beaucoup de frais médicaux ? Optez plutôt pour le tiers payant
Selon la loi, l’assureur peut payer lui-même les factures de l’assuré et lui transmettre par la suite seulement le montant que ce dernier lui doit (LAMal art. 42, al.2). Certains assureurs proposent ce système de paiement lors de la signature du contrat.
Le principe :
L’assureur reçoit les factures de soins et prestations de santé et s’en acquitte directement auprès du prestataire en question. La caisse refacture par la suite la participation aux coûts, la quote-part et la franchise à l’assuré, qui paie par ailleurs aussi ses primes chaque mois ou en 1 fois chaque année.
Des factures sous contrôle
Dans ce système, la loi prévoit que l’assuré reçoive dans tous les cas une copie des factures. Néanmoins, il revient à ce dernier de toujours contrôler, car certaines fois, des oublis sont constatés.
À l’hôpital : Ce système de paiement s’applique dans le cas de soins ambulatoires en hôpital ou en structures de soins, comme les EMS (LAMal art. 42, al.2).
À la pharmacie : Selon la loi (LAMal art. 42, al.3), la pharmacie envoie directement les factures à l’assureur, mais doit cependant donner une copie des factures à l’assuré.
Chez les prestataires de soin : Ils envoient normalement la facture tant à l’assuré qu’à la caisse. Parfois, ils envoient directement la facture à la caisse, qui se charge de transmettre une copie à l’assuré (OAMal ; RS 832.102, art. 59, al. 4)
Chez le médecin : C’est le système de paiement de tiers garant qui est privilégié pour les factures des docteurs. Occasionnellement, il est cependant possible de demander au médecin d’envoyer directement les factures à la l’assureur et de recevoir des copies de sa part.
Avantages :
- L’assuré ne s’occupe plus de la gestion administrative de ses factures, ce qui peut lui faire gagner du temps.
- Il n’a pas besoin d’avancer d’argent pour payer ses factures.
- Pas besoin d’attendre son remboursement après un délai parfois long, l’assuré ne paie de sa facture que la participation aux frais, la franchise et la quote-part.
Inconvénients :
- En cas d’erreur de facturation, l’assuré ne voit pas de suite l’erreur, ce qui peut poser problème. Pour éviter les ennuis, il faut veiller à toujours demander une copie des factures, bien les étudier et garder des copies. De plus, il faut aussi veiller à vérifier les décomptes de paiement de l’assureur, afin d’être certain qu’aucune erreur n’a été commise, tant par le prestataire que l’assureur.
