Comment fonctionne l’assurance-maladie en Suisse ?

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Depuis 1996 en Suisse, il est obligatoire pour tous les citoyens ainsi que pour la grande majorité de gens travaillant sur le territoire, de contracter une assurance-maladie (LAMaL) dans les trois mois à compter de l’arrivée. Cette assurance est obligatoire, car elle garantit l’accès aux soins pour tous. Chaque assuré a aussi la possibilité, s’il le souhaite, de contracter une assurance complémentaire, qui elle, rembourse des frais médicaux qui ne sont pas compris dans l’assurance de base. Tour d’horizon des modalités de cette assurance essentielle.

Assurance-maladie : des primes qui varient

En effet, même si les soins couverts sont les mêmes chez toutes les caisses, les primes de l’assurance-maladie varient selon la caisse choisie, le canton de résidence, et le choix de son médecin de référence. Les primes sont à payer chaque mois ou en une seule fois en début d’année pour l’année en cours. Le montant de la franchise, choisie à la conclusion du contrat d’assurance, varie entre, au minimum 300.- jusqu’à 2500.-chf au maximum. Plus la franchise est élevée, plus la prime de l’assuré baisse. Mais ce dernier s’engage à payer cette franchise dans son entier. Les mineurs ne paient, quant à eux, pas de franchise ou certains cas, jusqu’à 600.- de franchise.

Ne pas oublier le subside

Il est aussi possible pour certains assurés de demander un subside à Agence d’assurances sociales (AAS) de votre commune ou de région afin de faire baisser la facture de leur prime pour eux et leur famille. À noter que le délai pour changer la prime de base ou de caisse maladie est le 30 novembre 2019.

Des prestations pour tous

Soins de base

  • Les soins prodigués par un médecin ou d’autres professionnels de la santé sur ordonnance médicale.
  • Les médicaments prescrits sur ordonnance médicale.
  • Les vaccins considérés comme essentiels par le Plan de vaccination suisse. Les vaccins obligatoires pour les séjours à l’étranger ne sont, quant à eux, pas pris en compte.

Hôpitaux et vacances

  • Les séjours dans l’hôpital du canton de résidence, en chambre commune ou dans un autre canton pour autant qu’établissement soit agréé et que l’intervention coûte le même prix ou que l’intervention ne puisse pas se faire dans un hôpital du canton de résidence.
  • Dans un pays de l’UE/AELE, vous sont remboursées les mêmes prestations que les personnes assurées dans ce pays. Durant un séjour hors de la zone UE/AELE, l’intervention est remboursée à concurrence du double de ce qu’elle aurait coûté dans le canton de résidence et si elle est urgente. Si un séjour à l’hôpital est obligatoire, la caisse prend en charge les 90% de la facture, les 10% restants étant payés par l’assuré

Grossesse et médecines alternatives

  • Durant la grossesse, 7 examens sont remboursés, 2 échographies sauf grossesse à risque, où dans ce cas, les prestations remboursées sont plus étendues. De plus, 150.- sont pris en charge pour les cours prénatals dispensés par une sage-femme, ainsi que le test du premier trimestre et l’accouchement domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance, à condition que ces deux derniers établissements figurent sur la liste hospitalière du canton de résidence.
  • Sur ordonnance médicale : physiothérapie, consultation diététique, logopédie, ergothérapies ont aussi remboursés, ainsi que les soins à domiciles sous certaines conditions.
  • A noter que les soins dentaires ne sont pas remboursés par l’assurance-maladie, sauf s’ils font suite à une maladie de santé très grave.
  • Pour les médecines complémentaires, seules les prestations fournies par les médecins ayant obtenu un titre de spécialiste et disposant d’une formation postgrade dans l’une de ces disciplines sont prises en compte dans certains cas.

Remboursements en fonction de la franchise

Lors d’une visite chez le médecin, un séjour à l’hôpital ou l’achat de médicament sous ordonnance, tous les frais sont à payer jusqu’à atteindre la franchise. Une fois la franchise atteinte, ne sont qu’à payer le 10% des frais, ou au maximum 700.-chf par année ; 350.- pour les moins de 18 ans. Au-delà, c’est l’assurance qui prend en charge les coûts de certaines prestations. Pour les séjours à l’hôpital, une participation de 15.- par jour est demandée, sauf pour les cas de maternité, les enfants mineurs et les jeunes de plus de 18 ans en formation.

Exemples de remboursement

Avec une franchise de 1000.- et des factures s’élevant à 650.-, l’assurance ne rembourse rien, car la franchise n’a pas été atteinte.

Avec une franchise de 1000.- et des factures s’élevant à 1650.-, l’assurance rembourse 585.-. L’assuré paie alors seulement la différence, soit 1’065.- dans ce cas.

Avec une franchise à 1000 et des factures s’élevant à 16500.-, l’assurance rembourse 14’800.-. L’assuré paie ici uniquement la participation de 700.- et les 1000.- de franchise.

 

Besoin de plus d’informations ?

Si vous désirez en savoir plus les prestations remboursées consultez la foire aux question de la Confédération.